“新型農村合作醫療”背景：
合作醫療是由我國農民自己創(chuàng )造的互助共濟的醫療保障制度，在保障農民獲得基本衛生服務(wù)、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用。它為世界各國，特別是發(fā)展中國家所普遍存在的問(wèn)題提供了一個(gè)范本，不僅在國內受到農民群眾的歡迎，而且在國際上得到好評。在1974年5月的第27屆世界衛生大會(huì )上，第三世界國家普遍表示熱情關(guān)注和極大興趣。聯(lián)合國婦女兒童基金會(huì )在1980～1981年年報中指出，中國的“赤腳醫生”制度在落后的農村地區提供了初級護理，為不發(fā)達國家提高醫療衛生水平提供了樣本。世界銀行和世界衛生組織把我國農村的合作醫療稱(chēng)為“發(fā)展中國家解決衛生經(jīng)費的唯一典范”。
合作醫療在將近50年的發(fā)展歷程中，先后經(jīng)歷了20世紀40年代的萌芽階段、50年代的初創(chuàng )階段、60～70年代的發(fā)展與鼎盛階段、80年代的解體階段和90年代以來(lái)的恢復和發(fā)展階段。面對傳統合作醫療中遇到的問(wèn)題，衛生部組織專(zhuān)家與地方衛生機構進(jìn)行了一系列的專(zhuān)題研究，為建立新型農村合作醫療打下了堅實(shí)的理論基礎。
隨著(zhù)我國經(jīng)濟與社會(huì )的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的人開(kāi)始認識到，“三農”問(wèn)題是關(guān)系黨和國家全局性的根本問(wèn)題。而不解決好農民的醫療保障問(wèn)題，就無(wú)法實(shí)現全面建設小康社會(huì )的目際，也談不上現代化社會(huì )的完全建立。大量的理論研究和實(shí)踐經(jīng)驗也已表明，在農村建立新型合作醫療制度勢在必行。2002年10月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強農村衛生工作的決定》明確指出：要“逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度”，“到2010年，新型農村合作醫療制度要基本覆蓋農村居民”，“從2003年起，中央財政對中西部地區除市區以外的參加新型合作醫療的農民每年按人均10元安排合作醫療補助資金，地方財政對參加新型合作醫療的農民補助每年不低于人均10元”，“農民為參加合作醫療、抵御疾病風(fēng)險而履行繳費義務(wù)不能視為增加農民負擔”。
“推進(jìn)新型農村合作醫療”面臨的問(wèn)題：
一、以“大病統籌”為主的模式難以從根本上解決農民醫療問(wèn)題。新型農村合作醫療以“自愿參保”為原則。雖然人均10元的繳費標準不會(huì )給農民帶來(lái)太大的經(jīng)濟負擔，但是健康的青壯年人群患大病風(fēng)險較小，參與積極性較低，風(fēng)險較大的高危人群則傾向于參加，這樣逆向選擇極容易導致農村合作醫療基金入不敷出。在政府投入能力有限的情況下，提高繳費標準將是維持新農合基金運轉的唯一選擇，但是費率的提高必定使農民的參合率下降，導致新農合基金最終崩潰。同時(shí)，“只報銷(xiāo)大病”容易誘發(fā)農民將“小病當成大病醫”的道德風(fēng)險，造成醫療支出的急速上升。此外，和大病相比，對農民健康威脅更為普遍的是常見(jiàn)病和多發(fā)病，1998年全國衛生服務(wù)總調查表明，農村約有37.7%的病人發(fā)病后并未及時(shí)就醫,很多農民的大病都是由于耽誤對小病的治療而形成的。只負責大病統籌而疏于對小病的防治和保健工作，必定不能從根本上改善農民的醫療保障狀況。
二、相同的人均繳費標準對于不同收入水平的農民有失公平。在新農合開(kāi)展初期，制定統一的繳費標準是操作起來(lái)最簡(jiǎn)便的方法，但是在我國廣大的農村地區，農民之間收入差距較大。收入較高的農戶(hù)往往愿意參合，因為在大多數地區，只需繳納10元就可獲得部分“大病”醫療保障，回報率較高。而對于很多人均純收入不足百元的貧困農民群體，10元參合費仍是一筆不小的開(kāi)支，而且繳納后不能馬上見(jiàn)到實(shí)效，因而參與積極性較低。結果就是——富裕的農民獲得了農村合作醫療的好處，而貧困的農民仍然沒(méi)有得到任何保障，這顯然違背了建立新型農村合作醫療防止農民“因病致貧、因病返貧”的初衷。
三、農民自愿參合的積極性不高。農民自愿參與是新型農村合作醫療順利推行的基礎和根本保證。雖然統計數據顯示試點(diǎn)地區農民的參合率大都達到70%以上，但是這些試點(diǎn)一般都是經(jīng)濟發(fā)展相對較好地區，農民的支付能力較強，而且當地政府為了產(chǎn)生示范帶動(dòng)效應，加強了宣傳投入力度，有些地方為了高參合率甚至出現在強制參合的現象。然而現實(shí)情況是在經(jīng)濟欠發(fā)達地區，農民對參加新農合的積極性普遍較差。以欠發(fā)達的江西贛州為例，調查結果顯示50%的參合農戶(hù)是在干部到家中說(shuō)服后才交的，20%的農戶(hù)只是盲目地“別人交，我也交”。在已參合的農戶(hù)中，70%的人不了解參合知識，絕大多數農戶(hù)對農村合作醫療的目的和意義一知半解，普遍對繳納的10元參加的新農合抱有較高期望值，希望能馬上得到回報，然而現實(shí)狀況（大病統籌）又使農戶(hù)積極性受挫，參合率自然不高。
四、農村合作醫療籌資效率低下，成本過(guò)高。由于農民對新農合了解甚少，自愿參保積極性很低，為了保證較高的參合率，很多工作人員不得不挨家挨戶(hù)進(jìn)行宣傳、說(shuō)服工作，大部分的參合額都是工作人員一個(gè)一個(gè)談出來(lái)的。再加上農村地區農民居住非常分散，交通不便，更增加了籌資成本。另外，工作人員辦事效率低下也是導致高籌資成本的重要原因。贛州市的調查顯示，只有30%的工作人員主動(dòng)學(xué)習合作醫療知識，大部分工作人員都是按部就班地進(jìn)行宣傳講解工作，辦事效率自然就低。據了解，60%的農民對工作人員的工作作風(fēng)不滿(mǎn)意，進(jìn)一步挫敗了農民的參合積極性。
五、農村合作醫療基金管理水平有待提高。現行的新農合基金管理模式主要有獨立管理模式、銀行（信用社）管理模式和保險公司參與模式三種。大部分試點(diǎn)地區采取的是“小而全”的獨立管理模式，即各地區建立一套完整獨立的、自上而下的管理系統，并配合一整套軟、硬件措施。這樣做雖然相對簡(jiǎn)單，但是它造成了條塊分割、自成體系、相互不能兼容的局面，成為各級地方財政的沉重包袱。尤其是在經(jīng)濟欠發(fā)達的中西部地區，這種浪費的負面影響是相當大的。部分地區采用了在銀行（信用社）設置基金帳戶(hù)，做到專(zhuān)戶(hù)儲存、專(zhuān)帳管理、專(zhuān)款專(zhuān)用。雖然這樣充分利用了銀行龐大的業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò )，在收入和支出兩個(gè)環(huán)節降低了管理成本，但是銀行（信用社）的介入只是部分的，介入層次也很低，并不能真正提高新農合基金的管理和使用效率。少部分地區在新農合基金的管理中引入了保險公司。雖然保險業(yè)參與有利于控制新農合的運行風(fēng)險，有利于節約政府成本，但是保險公司面臨的最大問(wèn)題就是對醫療機構的管控力度偏弱，對醫療費用上漲的控制還不夠，而且引入保險公司又增加了保險公司與政府有關(guān)部門(mén)、醫療機構和參合農戶(hù)的協(xié)調難度。
六、農村醫療救助制度和農村合作醫療制度未有機地結合。醫療救助制度是由政府統籌協(xié)調，民政部門(mén)組織實(shí)施，衛生、財政部門(mén)配合，對患大病農村五保戶(hù)和貧困農民家庭的醫療費用按一定標準給予適當補助，以緩解其因病致病的一種制度。雖然醫療救助和新農合都是為了共同解決農民看病就醫問(wèn)題，但二者各有一套獨立的籌資渠道、主管部門(mén)和工作對象。醫療救助資金主要來(lái)源于中央和地方預算、福利彩票的銷(xiāo)售和社會(huì )捐助等，新農合資金則是由中央、地方和農戶(hù)個(gè)人各負擔1/3。醫療救助制度的運行依靠各地民政部門(mén)建立的管理機構，而新農合工作的開(kāi)展則依賴(lài)于政府指導建立的單獨的組織協(xié)調機構和經(jīng)辦、監管機構。總之，醫療救助和新農合在農村地區是完全割裂運行的，二者在機構設立、人員配備上存在大量的重疊，導致財政支出的巨大浪費。
七、農村基層醫療機構服務(wù)水平低。在全國大部分省市基本上都實(shí)現了鄉鎮有衛生院，村村有衛生室，但是由于醫療設備條件差，醫務(wù)人員素質(zhì)低，并不能滿(mǎn)足參合農民的醫療需求。以安徽省16個(gè)“新農合”試點(diǎn)縣為例，盡管在鄉鎮衛生院就醫可比鄉外就醫多報銷(xiāo)20%的醫療費用，但由于鄉鎮衛生院服務(wù)水平太低，60%的農戶(hù)不得不選擇在費用更高的縣及縣以上的大醫院就醫。更為嚴重的是，很多農村基層醫療機構限入了“缺人才——發(fā)展緩慢——經(jīng)營(yíng)困難——更缺人才”的惡性循環(huán)。據四川省衛生廳統計，四川全省鄉鎮衛生院中無(wú)專(zhuān)業(yè)學(xué)歷的醫務(wù)人員占40%，本科、專(zhuān)科學(xué)歷的人員僅占9.8%，鄉村醫生中大專(zhuān)學(xué)歷為1%，無(wú)專(zhuān)業(yè)學(xué)歷的為72.5%，農村醫療人才匱乏已成為阻礙“新農合”長(cháng)期安全運行的重要隱患。
八、農村醫療機構服務(wù)監管不完善。目前，新農合醫療費用報銷(xiāo)基本上限于公立衛生系統，并選擇定點(diǎn)醫療單位時(shí)也沒(méi)有引入競爭機構，這就保護了落后的公立衛生機構，不利于醫療機構工作效率的提高。而且有調查顯示，很多醫院被新農合選為定點(diǎn)醫療單位后，次均住院費和門(mén)診費用上漲較快，不合理用藥、不合理檢查問(wèn)題比較突出，農民從報銷(xiāo)中得到的實(shí)惠被不斷上升的醫療費用抵銷(xiāo)了，在一些地區，甚至出現了醫患雙方共同欺騙新農合組織，騙取醫療補助的現象。
“推進(jìn)新型農村合作醫療”的對策：
一、加強農民的思想宣傳工作。通過(guò)提高政府工作人員的素質(zhì)和辦事效率，轉變粗放型的宣傳工作，讓廣大農民意識到這種制度既不是政府的一項恩惠，也不是農民的一項負擔，而是在政府的幫助、主導下的一項農民互助共濟保障制度。
二、改善農村醫療機構的服務(wù)水平。加強對農村基層衛生技術(shù)人員的培訓，提高農村醫療人員的專(zhuān)業(yè)知識和技能，同時(shí)加大對農村醫療機構的投入力度，引進(jìn)先進(jìn)設備，改善醫療環(huán)境，從硬件設施上保障合作醫療制度的完善。
三、探索建立穩定的合作醫療籌資機制。要在農民自愿基礎上，探索建立形式多樣、簡(jiǎn)便易行的農民個(gè)人籌資方式；同時(shí)進(jìn)一步完善財政補助資金的撥付機制，規范和完善中央財政和地方財政的資金撥付管理辦法；有條件的地區可以根據自身財力和農民收入增長(cháng)情況，相應提高籌資標準，探索建立穩定可靠、合理增長(cháng)的籌資機制，進(jìn)一步提高了醫療保障水平。
四、形成科學(xué)規范的合作醫療統籌補償方案。統籌補償方案是新農合制度的核心，目前要在保證基金安全的前提下，想方設法逐步擴大參合農民受益面，提高參合農民受益水平。試點(diǎn)中，許多地方采取了住院統籌加家庭賬戶(hù)的統籌補償方案。有些地方增加了健康體檢，門(mén)診大額補償，慢性病、地方病和住院分娩補償等，擴大了受益面；有些地方利用醫療救助和基金結余進(jìn)行二次補償，提高了受益水平。還有許多地方探索住院統籌加門(mén)診統籌，從機制上探索進(jìn)一步擴大受益面和提高受益水平。起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)和補償比例也直接關(guān)系到受益面和受益水平，各地也根據實(shí)際情況不斷做出一些調整。統籌補償方案要與基金的規模相適應，提高受益面和受益水平不能超出基金的承受能力，也不能因為盲目擔心基金透支，未經(jīng)科學(xué)測算，人為地縮小受益面，降低受益水平。要科學(xué)研究、合理確定基金的結余比例，提高基金使用效率，既要避免結余過(guò)多，也要切實(shí)防止基金透支，在此基礎上調整統籌補償方案，逐步擴大受益面，提高受益水平。
五、加強合作醫療基金運行管理和經(jīng)辦能力建設。隨著(zhù)新農合的全面推進(jìn)，基金規模越來(lái)越大，監管任務(wù)越來(lái)越重，財政部、衛生部要研究制訂財務(wù)會(huì )計制度，各地區要不斷規范基金監管措施，健全基金管理制度，形成有效的監管機制。 審核報付作為基金運行中的重要環(huán)節，要不斷予以改進(jìn)，切實(shí)做到方便參合農民。采取參合農民就醫時(shí)先付費后到新農合經(jīng)辦機構報銷(xiāo)的地方，要積極創(chuàng )造條件，盡可能采取參合農民就醫時(shí)由醫療機構墊付費用，醫療機構定期到新農合經(jīng)辦機構兌付的辦法。這種辦法既方便參合農民，也便于對醫療機構的監管，還有利于精簡(jiǎn)經(jīng)辦機構的人員。同時(shí)，要積極推行計算機網(wǎng)絡(luò )即時(shí)審核報付辦法，提高審核報付工作的效率和質(zhì)量。
六、加強對醫療服務(wù)和醫藥費用的監管。加強農村醫療機構的內部管理，建立健全疾病檢查、治療、用藥等方面的規章制度及行之有效的自律機制。有效開(kāi)展農村醫療機構及其服務(wù)行為的外部監管，建立定點(diǎn)醫療機構準入和退出機制，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理；根據基本診療和藥品目錄以及收費項目和價(jià)格，嚴格監管醫療機構服務(wù)行為；采取單病種定額付費、按人頭預付、醫藥費用清單制、加強結算審核和補償報銷(xiāo)情況公示等，有效監管收費行為，切實(shí)控制醫藥費用。對違規行為，要嚴肅處理，決不姑息。同時(shí)，要進(jìn)一步規范農村藥品零售價(jià)格和進(jìn)藥渠道。
七、整合相關(guān)資源，大力推進(jìn)新型農村合作醫療。其次，要著(zhù)力整合相關(guān)制度、政策和社會(huì )資源，協(xié)同推進(jìn)新農合制度發(fā)展，實(shí)行新農合制度與醫療救助制度的有機結合。2003—2006年，中央財政共投入18.5億元支持農村醫療救助制度建設，在一定程度上解決了困難農民無(wú)力參合和無(wú)力支付大額醫療費用的問(wèn)題。一些地方開(kāi)展的補充商業(yè)醫療保險，紅十字會(huì )開(kāi)展的貧困農民醫療救助，又進(jìn)一步解決了這方面的問(wèn)題。事實(shí)上，還有許多在農村推行的政策，比如計劃生育，扶貧開(kāi)發(fā)，“降消”項目，艾滋病、血吸蟲(chóng)病、結核病和地方病等方面的防治政策，都可以通過(guò)部門(mén)協(xié)調，與新農合制度有效銜接。
