2020年7月，國務(wù)院辦共同印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見(jiàn)》。意見(jiàn)明確，到2025年，基本建成醫保基金監管制度體系和執法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領(lǐng)導、政府監管、社會(huì )監督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結合的全方位監管格局，實(shí)現醫保基金監管法治化、專(zhuān)業(yè)化、規范化、常態(tài)化，并在實(shí)踐中不斷發(fā)展完善。
醫療保障肩負著(zhù)解除全體人民疾病醫療后顧之憂(yōu)的重要職責，而醫保基金是支撐醫療保障制度的物質(zhì)基礎，其安全與否決定著(zhù)醫保制度能否健康持續發(fā)展，更直接影響到全民醫療保障權益能否得到充分有效的落實(shí)。
[原因分析]
醫療保障基金是人民群眾的“看病錢(qián)”、“救命錢(qián)”。黨中央、國務(wù)院高度重視醫保基金的安全問(wèn)題。基本醫療保障制度建立以來(lái)，覆蓋范圍不斷擴大，保障水平穩步提升，對維護人民群眾健康權益、緩解因病致貧、推動(dòng)醫藥衛生體制改革發(fā)揮了積極作用。特別是在抗擊新冠肺炎疫情過(guò)程中，及時(shí)出臺有關(guān)政策，把新冠肺炎診療救治納入醫保基金支付范圍并預付部分資金，確保患者不因費用問(wèn)題影響就醫、收治醫院不因支付政策影響救治，體現了我國社會(huì )主義制度的優(yōu)越性。
但是，受監管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約，醫保基金使用效率不高，欺詐騙保問(wèn)題普發(fā)頻發(fā)，基金監管形勢較為嚴峻，需要加快推進(jìn)醫保基金監管制度體系，全面提升醫保治理能力，深度凈化制度運行環(huán)境，嚴守基金安全紅線(xiàn)。
[參考對策]
健全醫保基金監管制度，需要將醫保基金安全置于醫保制度建設與發(fā)展的首要位置。醫保基金安全是醫保制度健康持續發(fā)展的根本條件，維護醫保基金安全既是相關(guān)主體的法定責任，也是維護全民公共利益的政治責任與社會(huì )責任。因此，應當從維護醫保制度的權威和所有參保人權益的角度出發(fā)，盡快明確對醫保基金實(shí)現全領(lǐng)域、全流程的綜合監管、有效監管，確定并守牢醫保基金安全的紅線(xiàn)，堅決打擊醫保欺詐行為，嚴厲處罰違法犯罪者。唯有如此，才能實(shí)現醫保制度可靠、人民群眾放心的目標。
健全醫保基金監管制度，必須堅持法治原則。醫保領(lǐng)域的欺詐現象及各種損害醫保基金安全的行為，都是以小團體利益侵蝕公共利益、以個(gè)體利益損害群體利益的違法違規行為。應當加快醫療保障領(lǐng)域的法治建設步伐，包括盡快制定醫療保障基本法和醫保基金監管法規，真正做到以法定制、依法監管。優(yōu)先制定醫保基金監管行政法規十分必要，以此進(jìn)一步明確醫保基金監管的行政體制、部門(mén)聯(lián)動(dòng)機制、監管程序、法定手段、申訴途徑，以及司法介入、社會(huì )監督等，為全面推進(jìn)醫保基金監管工作提供具體依據。
健全醫保基金監管制度，需要有先進(jìn)的技術(shù)工具與手段。由于醫保關(guān)系的復雜性和醫療服務(wù)的專(zhuān)業(yè)性，以及醫患之間、醫保與醫療之間的信息不對稱(chēng)，顯著(zhù)增加了醫保基金監管的復雜性與難度，這使得監管制度的落實(shí)還需要先進(jìn)的技術(shù)手段來(lái)支撐。一方面要進(jìn)一步完善醫保標準化體系，確保診療、用藥、經(jīng)辦等規范有據;另一方面，全面建立上下一體的智能化監控系統，充分利用現代信息技術(shù)手段，實(shí)現醫保基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環(huán)節智能監控轉變。同時(shí)，不斷完善并暢通申訴與舉報制度，讓醫保基金支付置于陽(yáng)光之下。
